Verschlußsache Medizin
Wie sie uns krank macht, wer davon profitiert und wie Sie das System überleben

von Kurt Langbein

€ 19,95
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Verlag: Ecowin
Format: Hardcover
Genre: Sachbücher/Politik, Gesellschaft, Wirtschaft/Gesellschaft
Umfang: 248 Seiten
Erscheinungsdatum: 07.03.2009

Rezension aus FALTER 16/2009

Verpfuscht und vertuscht

Die Primarärzte der niederösterreichischen Spitäler bekamen in den letzten Märztagen streng vertrauliche Post von der Landeskliniken-Holding. Zunächst mussten sie unterschreiben, dass sie die Informationen, die sie nun bekämen, weder mit Mitarbeitern noch mit Kollegen und schon gar nicht mit Menschen außerhalb der Kliniken besprechen dürften.
Dann erhielten die solcherart zu Geheimnisträgern gemachten Mediziner Zugang zum "Masterplan Gesundheit 2015/2020", den der internationale Beraterkonzern Roland Berger Strategy Consultants für die Spitalsmanager in St. Pölten erstellt hat.
Die Abteilungsleiter der 27 Landeskliniken Niederösterreichs staunten, als sie lesen durften, was die Berater auf 103 Seiten im "Abschlussband Modul Vorarbeiten Qualität" an Daten für das Jahr 2007 zusammengetragen hatten.

Zwei Wochen davor war der Chirurg Franz Stöger, der Chefkonsulent für Qualitätssicherung, vom Holding-Geschäftsführer Robert Griessner gefeuert worden, weil seine Berichte aus den Jahren 2005 und 2006 im Buch "Verschlusssache Medizin" erschienen waren und für Aufregung gesorgt hatten. Gesundheitslandesrat Wolfgang Sobotka (ÖVP) hatte von einem "kruden Sammelsurium" von Fakten, veralteten Zahlen und unzutreffenden Behauptungen gesprochen. Dass viele Qualitätsprobleme durch zu geringe Fallzahlen verursacht würden, sei schlicht falsch.
"Nur eine Klinik der Niederösterreichischen Landeskliniken-Holding erreichte im Jahr 2007 alle für die Klinik relevanten Mindestfrequenzen", schrieben nun die Experten Roland Bergers und orteten "strukturellen Optimierungsbedarf", weil der "Zusammenhang zwischen medizinischer Ergebnisqualität und der Häufigkeit der Durchführung einer Operation" durch Studien belegt ist.
Tatsächlich zeigt die bislang größte Studie aus dem US-Bundesstaat Michigan, in der die Todesursachen von 141.000 Patienten nach Operationen von Abteilung zu Abteilung analysiert wurden, wie wichtig der Faktor Erfahrung für die Ergebnisse von chirurgischen Eingriffen ist. Demnach betrug zum Beispiel die Todesrate nach einer Entfernung der Prostata in Spitälern mit den meisten Eingriffen 0,04 Prozent, in den "ungeübtesten" hingegen 0,3 Prozent. Das Risiko war hier also beinahe zehnmal so hoch. Eine Gallenblasenentfernung kostete an den kleinsten Abteilungen 3,7 Prozent der Patienten das Leben, an den größten "nur" 1,9 Prozent.
Bei den besonders aufwendigen Eingriffen sind die Unterschiede noch krasser: Beim Entfernen der Speiseröhre schwankte das Risiko, an Komplikationen zu sterben, je nach Erfahrung sogar zwischen 14,9 und 4,8 Prozent, bei der Entfernung der Bauchspeicheldrüse zwischen 11,8 und 1,7 Prozent.
Unter dem Eindruck dieser Zahlen wurden im österreichischen "Strukturplan Gesundheit" für viele Eingriffe mit hohem Komplikationsrisiko Beschränkungen formuliert. Wer zum Beispiel pro Jahr nicht mindestens zehnmal eine Speiseröhre, eine Leber oder einen Enddarm entfernt, darf diese Operation nicht durchführen. Doch diese Mindestfallzahlen sind bislang nur Empfehlungen, Sanktionen gegen jene, die sie nicht einhalten, gibt es nicht.
Roland Bergers Berater empfehlen den niederösterreichischen Spitalsplanern zumindest bis 2010 durch Zentralisierung und Verlagerungen die Mindestfallzahlen einzuhalten.

Und sie liefern im vertraulichen Bericht dafür auch die Argumente: Für das fachgerechte und risikoarme Einsetzen eines künstlichen Hüftgelenkes etwa sind jährlich 100 Eingriffe nötig. Die Ärzte im Krankenhaus Hainburg trauten sich den Eingriff zu, obwohl sie ihn 2008 nur 36-mal durchführten; in Melk waren es nur 15, in Stockerau gar nur zwei derartige Operationen. Insgesamt kümmerte sich laut "Masterplan" ein Drittel der Chirurgen nicht um die Mindeststandards der Fallzahlen. Die Sterblichkeit nach solchen Eingriffen liegt in Niederösterreich prompt um 70 bis 90 Prozent über den vom Bundesinstitut für Qualitätssicherung angegebenen Sollwerten.
Die Hälfte der Kliniken in Niederösterreich muteten laut vertraulicher Analyse ihren Patienten Schilddrüsenoperationen zu, ohne die nötige Fallzahl von 30 zu erreichen. Mit 13 Prozent mussten 2007 in der Folge mehr als doppelt so viele Patienten nach dem Eingriff auf die Intensivstation wie im österreichischen Durchschnitt.
14 von 18 Kliniken kümmerten sich bei den extrem schwierigen Bauchspeicheldrüsen-Operationen nicht um die Mindestfallzahl von fünf Operationen – mit 13,6 Prozent starben an diesem Eingriff 2007 in Niederösterreich um 25 Prozent mehr Menschen als etwa in den deutschen Helios-Kliniken, die sich an Mindestfallzahlen halten.
Roland Bergers Team versucht in dem Geheimbericht auch noch weitere Indikatoren für die Behandlungsqualität zu entwickeln. Der Bedarf ist erkennbar groß: Bei den häufigen Operationen der Gallenblase etwa registrierten die Qualitätsprüfer 4,73 Prozent Todesfälle, das sind um 1080 Prozent mehr als etwa im Qualitätsbericht der Berliner Krankenhäuser. Während in Niederösterreich 2007 von 20 ein Patient den Operationssaal nicht lebend verließ, gilt international bei diesem Routineeingriff ein Todesfall bei 200 Operationen schon als problematisch.
Nach Narben- oder Nabelbruchoperationen war die Sterblichkeit in Niederösterreich mit 0,44 Prozent fast dreimal höher als die internationalen Vergleichswerte, und auch eine Lungenentzündung führt in Niederösterreichs Kliniken in 14 von 100 zum Tod, während diese Diagnose in den Helios-Kliniken lediglich in acht Prozent der Fälle tödlich endet. Sogar die Wahrscheinlichkeit, am Herzinfarkt zu versterben, ist in Niederösterreich erhöht (siehe Tabelle "Die niederösterreichische Spitalstragödie"). Nur bei der Herzchirurgie, Darmoperationen und der Behandlung von Schlaganfällen erzielten die Mediziner laut Qualitätsbericht passable Ergebnisse.

Dass der Qualitätsbericht 2007 der Niederösterreichischen Landeskliniken-Holding unter strengster Geheimhaltung nur den Primarärzten zur Stellungnahme zugänglich gemacht wurde, stößt rundum auf Kritik. "Wenn Qualität ernst genommen wird, sollten solche Berichte allen Ärzten zugänglich gemacht werden", meint Roland Gallob, Ärztekammer-Vizepräsident und Vertreter der Spitalsärzte, "nur ein offener Prozess kann zur Qualitätssteigerung führen. Geheimaktionen führen zu nichts."
Aufforderungen an Abteilungsleiter zu Stellungnahmen wie hier, weiß auch Roland Schaffler, Organisator von zahlreichen Qualitätsmanagementprojekten in Kliniken und Chefredakteur des Fachblattes Qualitas, "führen zu Rechtfertigungen statt zu Fehleranalysen".
Offene Fehlermeldesysteme dagegen, wie sie etwa in einigen Kliniken der AUVA seit Jahren praktiziert werden, können vor allem dann erfolgreich sein, wenn die Beschäftigung mit den Fehlerursachen planmäßig betrieben wird. "Es geht nicht darum herauszufinden, wer schuld ist, sondern was schuld ist", benennt Schaffler die Grundsätze.

Wie groß der Handlungsbedarf ist, hat Matthias Schrappe, Internist und Professor an der Universität Köln, im Vorjahr berechnet. Er wertete für eine Meta-Analyse 40.000 Artikel in medizinischen Fachzeitschriften aus 30 Ländern aus. Bei Einhaltung der gängigen Standards passieren demnach bei fünf bis zehn Prozent der Behandlungen in Spitälern sogenannte "unerwünschte Ereignisse", bei zwei bis vier Prozent der Behandlungen erleiden die Patienten Schäden durch vermeidbare Fehler. 0,1 Prozent der Patienten sterben an solchen vermeidbaren Fehlern. In keinem der 30 untersuchten Länder gebe es bei diesen Zahlen signifikante Unterschiede, sagt Schrappe.
2,5 Millionen Patienten werden jedes Jahr in den österreichischen Spitälern behandelt, folglich ist mit bis zu 50.000 vermeidbaren Fehlern und 2500 vermeidbaren Todesfällen zu rechnen.
"Billige, sensationslüsterne Panikmache" nannte Ärztekammerpräsident Walter Dorner die Veröffentlichung dieser Zahlen Anfang März. Dorners Vize Harald Mayer bezeichnete die Zahlen als "kühne Behauptungen" zur "Verunsicherung der Patienten".
Ruhiger gingen es die Mediziner im Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger an. Denn sie wissen, dass es sogar für Österreich Zahlen zur Häufigkeit von Behandlungsfehlern gibt. Das System der "leistungsorientierten Kankenanstalten-Finanzierung" (LKF) macht es notwendig, dass jede Diagnose und therapeutische Leistung in den Kliniken kodiert werden muss. Für "unerwünschte Ereignisse" gibt es eigene Codes – T80 bis T88 für "Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen und medizinischer Behandlung, anderenorts nicht klassifiziert", und T36 bis T50 für "Vergiftungen durch Arzneimittel, Drogen und biologisch aktive Substanzen". Wenn es keine andere plausible Kodierung gibt, bleibt also den Klinikärzten nichts anderes übrig, als die Komplikation als Ursache für die erneute Behandlung anzugeben, weil sonst die Klinik am Jahresende weniger Geld bekommt.
2,13 Prozent aller abgerechneten Spitalsfälle in Österreich, referierte Gottfried Endel, Arzt im Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger beim "2. Internationalen Kongress für Patientensicherheit" 2008 in Antalya, tragen den Code eines "unerwünschten Ereignisses". Für das Jahr 2006 mit seinen 2,43 Millionen Spitalsfällen bedeutet das: 51.700-mal gaben die Ärzte in diesem Jahr die Diagnose "unerwünschtes Ereignis" als Grund für die notwendige weitere Behandlung im Spital an. Es sei sehr wahrscheinlich, dass die reale Zahl der Behandlungsfehler "deutlich höher als die gemeldete" ist, ergänzte der Mediziner, da nach wie vor die Neigung zum Verschweigen solcher Vorfälle bestehe.
Endel und sein Team der Abteilung für "Evidenz-basierte Medizin" haben für den Zeitraum 2001 bis 2006 auch berechnet, was die Behandlung der Komplikationen gekostet hat: 2,5 Milliarden Euro oder durchschnittlich rund 420 Millionen Euro pro Jahr, Tendenz steigend.
Etwa die Hälfte davon, zitierte Endel weiter aus internationalen Studien, also "rund 25.000 solcher unerwünschten Ereignisse in Österreichs Krankenhäusern könnten vermieden werden".

Schon der Einsatz einer einfachen Checkliste während großer Operationen kann die Sterberate um mehr als 40 Prozent senken, Komplikationen um mehr als ein Drittel, besagen internationale Studien.
Und offene Systeme, wie aus Fehlern gelernt werden kann, bewirken deutlich mehr. "Beim Meldesystem der AUVA sind 80 Prozent der Meldungen nicht anonym", berichtet Roland Schaffler, die Bereitschaft, sich offen mit Fehlern zu befassen, ist also durchaus vorhanden. Die Systeme müssten freilich unabhängig und transparent sein.
Zu leugnen, dass es ernsthafte Qualitätsprobleme gibt, wie das manche Ärztevertreter immer noch tun, ist laut Matthias Schrappe dagegen "eine Garantie dafür, dass auch in Zukunft vermeidbare Behandlungsfehler in den Spitälern passieren".

in FALTER 16/2009 vom 17.04.2009 (S. 14)


Rezension aus FALTER 11/2009

Jedem Primar seine Station, jedem Landeschef sein Spital

Spitäler sind gefährliche Orte. Jede Operation birgt ein Risiko in sich. Je älter und kränker der Patient, umso größer ist es. Es steigt aber auch mit mangelnder Hygiene, mit Ärzten, die zu wenig Routine haben. Oder mit Spitälern, die jeden Fall übernehmen, nur um ihre Betten auszulasten, möglichst viel Geld zu kassieren und ihr Dasein zu rechtfertigen. Diese Fakten sind in der Branche bekannt. Auch die Politik weiß davon. Nur die Bürger sollen weiter glauben, dass man in diesem Land an jeder Ecke eine gleich gute medizinische Behandlung bekommt. Spitzenmedizin für jedermann. Dass das nicht so ist, dafür bringt der Medizinjournalist Kurt Langbein in seinem neuen Buch "Verschlusssache Medizin" handfeste Beweise.

Geholfen haben ihm dabei Ärzte, die nicht mehr schweigen wollen. Wie etwa der pensionierte Tullner Chirurg Franz Stöger. 2005 hat er im Auftrag des Landes die chirurgischen Abteilungen in Niederösterreich untersucht. Die Ergebnisse waren so verstörend, dass sie umgehend im Safe weggesperrt wurden. Langbein hat den Tresor geknackt und schildert nun detailreich, was die Politik gerne auch weiterhin verschwiegen hätte: Operationen ohne Routine, Fälle maßloser Selbstüberschätzung, unethische Abrechnungen, unnötige Aufenthalte in der Intensivstation und Komplikationsraten jenseits aller Durchschnitte. Und er nennt die verantwortlichen Ärzte und Spitäler beim Namen. Dem Krankenhaus in Neunkirchen und seinem Chirurgiechef ist ein besonders langes Kapitel gewidmet.
Das strukturelle Problem dahinter: Die moderne Medizin ist hochspezialisiert. Es macht darum einen großen Unterschied, ob ein Arzt einen Eingriff viermal im Jahr vornimmt, 100- oder 500-mal. International werden darum Mindestzahlen festgelegt. Schwierige Operationen müssen in Spezialzentren überwiesen werden. Nicht so in Österreich.
Medizinskandale erschüttern, werden aber auch schnell wieder verdrängt. Das darf allerdings kein Freibrief für die Politik sein, Qualitätsmängel zu vertuschen. Die Landespolitiker werden sich in den kommenden Tagen die Frage nach der Verantwortung gefallen lassen müssen. Denn, so bemüht Langbein Brecht im Vorwort: "Wer die Wahrheit nicht kennt, ist bloß ein Dummkopf. Wer sie aber kennt und eine Lüge nennt, ist ein Verbrecher." 

Andrea Fried in FALTER 11/2009 vom 13.03.2009 (S. 17)


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